一、基本信息

1. 年龄： - 18-25岁 - 26-35岁 - 36-45岁 - 46-55岁 - 56岁以上

2. 职业： - 上班族 - 自由职业者 - 家庭主妇 - 学生 - 其他

3. 文化程度： - 小学及以下 - 中学 - 高中/中专 - 大学本科 - 研究生及以上

二、健康知识掌握情况

4. 您是否了解女性生理周期？ - 完全了解 - 了解一些 - 不太了解 - 完全不了解

5. 您是否知道如何预防妇科疾病？ - 完全知道 - 知道一些 - 不太知道 - 完全不知道

6. 您是否了解女性饮食健康？ - 完全了解 - 了解一些 - 不太了解 - 完全不了解

7. 您是否知道如何进行女性锻炼？ - 完全知道 - 知道一些 - 不太知道 - 完全不知道

三、健康生活习惯

8. 您是否保持规律的作息时间？ - 是 - 否

9. 您是否每天保持足够的水分摄入？ - 是 - 否

10. 您是否经常进行体育锻炼？ - 是 - 否

11. 您是否注重饮食营养均衡？ - 是 - 否

四、健康问题应对

12. 当您遇到妇科问题时，您通常如何处理？ - 寻求专业医生帮助 - 自行查阅资料解决 - 忽略不处理 - 其他方式

13. 您是否了解女性常见疾病的症状和治疗方法？ - 完全了解 - 了解一些 - 不太了解 - 完全不了解

五、健康知识获取途径

14. 您通常通过哪些途径获取女性健康知识？ - 互联网 - 书籍/杂志 - 电视/广播 - 医生咨询 - 其他