一、基本信息

1. 年龄：

2. 职业：

3. 婚姻状况：

4. 文化程度：

二、身体健康状况

5. 近一年内是否患有过以下疾病？（多选）

A. 高血压

B. 糖尿病

C. 心脏病

D. 肥胖

E. 其他（请说明）：

6. 近一年内是否进行过以下健康检查？（多选）

A. 血常规

B. 尿常规

C. 肝功能

D. 肾功能

E. 其他（请说明）：

三、心理健康状况

7. 近一年内是否感到过以下心理状况？（多选）

A. 焦虑

B. 抑郁

C. 疲劳

D. 睡眠障碍

E. 其他（请说明）：

四、生活方式

8. 您的饮食习惯如何？（多选）

A. 健康均衡

B. 多油多盐

C. 偏食挑食

D. 其他（请说明）：

9. 您的运动频率如何？

A. 每周至少三次

B. 每周一次

C. 很少运动

D. 从不运动

五、生殖健康

10. 您是否有以下生殖健康问题？（多选）

A. 不孕症

B. 月经不调

C. 性传播疾病

D. 其他（请说明）：

六、预防保健意识

11. 您是否了解以下预防保健措施？（多选）

A. 定期体检

B. 健康饮食

C. 适量运动

D. 心理平衡

E. 其他（请说明）：