一、基本信息
姓名：{{姓名}}
性别：{{性别}}
年龄：{{年龄}}
婚姻状况：{{婚姻状况}}
二、生殖系统健康状况
1. 生理周期：{{生理周期}}
2. 性生活频率：{{性生活频率}}
3. 是否有生殖系统疾病：{{有/无}}
4. 疾病名称及治疗情况：{{疾病名称}}-{{治疗情况}}
三、生育状况
1. 是否有子女：{{有/无}}
2. 子女数量：{{子女数量}}
3. 是否有孕育困难：{{有/无}}
4. 孕育困难原因：{{孕育困难原因}}
四、生活习惯
1. 饮食习惯：{{饮食习惯}}
2. 睡眠质量：{{睡眠质量}}
3. 锻炼频率：{{锻炼频率}}
4. 是否有不良嗜好：{{有/无}}
5. 不良嗜好内容：{{不良嗜好内容}}
五、心理状况
1. 心理压力：{{心理压力}}
2. 情绪波动：{{情绪波动}}
3. 是否有心理疾病：{{有/无}}
4. 心理疾病名称及治疗情况：{{疾病名称}}-{{治疗情况}}