一、基本信息

1. 您的年龄范围是？ - 18-25岁 - 26-35岁 - 36-45岁 - 46-55岁 - 56岁以上

2. 您的职业是？ - 学生 - 上班族 - 自由职业者 - 退休 - 其他

二、生理健康情况

3. 您是否有定期进行妇科检查？ - 是 - 否

4. 您是否了解自己的月经周期？ - 完全了解 - 了解一些 - 不太了解 - 完全不了解

5. 您在月经期间是否经常感到疼痛？ - 经常 - 有时 - 很少 - 从不

三、生活习惯与生理健康

6. 您每天睡眠时间是多少？ - 少于6小时 - 6-8小时 - 8-10小时 - 多于10小时

7. 您是否经常进行体育锻炼？ - 经常 - 有时 - 很少 - 从不

8. 您的饮食习惯如何？ - 非常健康 - 较健康 - 一般 - 不健康

四、心理健康与生理健康的关系

9. 您是否经常感到压力和焦虑？ - 经常 - 有时 - 很少 - 从不

10. 您认为心理健康对生理健康有多大的影响？ - 非常大的影响 - 较大的影响 - 一般的影响 - 很小的影响

五、对生理健康的关注与建议

11. 您最关心哪方面的生理健康问题？ - 月经不调 - 妇科疾病 - 育龄妇女问题 - 更年期问题 - 其他（请注明）

12. 您对改善女性生理健康的建议是什么？