中医认为，舌是人体健康的窗口。

舌连接着「脏腑经络」，而又受到「气血津液」的濡养；

因而， 只需观察舌体和舌苔，就能判断疾病的来源和轻重。

在这种思想的指导下，望舌断病的舌诊应运而生，并发展为了一个复杂的诊断体系。

中医们常常通过观察舌象，来确定病理。

比如，舌苔白厚且油腻，被认为是伴随食积或湿气的「阳虚」。[1]

又如，舌苔黄而滑，被认为是「湿热」的表现；

再比如，舌苔灰湿，则被认为是「寒湿困脾」……

然而，这种传统的舌诊往往是定性的，且高度依赖于医生的主观判断。

舌苔多厚才算厚？多滑才算滑？多灰才算灰？

由于缺乏定量的标准，对于同样的舌象，不同的中医可能给出截然不同的判断；

而即使是同一个医生，在不同的时候给出的判断也可能是不一致的。

早在2008年，就有研究者测试过中医舌诊的「靠谱程度」。[2]

他们找来了30位中医，让他们分别对10张舌头的照片进行诊断。

结果发现，不同的医生对同一张舌象诊断相同的概率只有18.2%。

而即使是同一个医生，两次看同一张舌象，判断一致的概率也只有61%。

这些发现不由得让人拷问，中医的舌诊是否为「伪科学」？

但在另一方面，现代医学的一些发现，特别是关于口腔菌群的新研究，似乎在验证着传统中医的洞察。

舌，特别是舌苔，可能确实是人体健康的窗口。

而在新的时代，新的技术，也许能帮助我们进行更为精准的「舌诊」。

1.舌、舌苔与健康

舌在人体中，无疑是一个神奇的器官。

它能灵活自如地运动，有着敏感的触觉，并且还能感受食物的「酸甜苦咸鲜」。

中医说，舌连接着「脏腑经络」。

从神经分布上来看，舌头的运动、感觉和味觉，确实受着众多神经的支配。

这些神经包括：舌下神经、迷走神经、舌咽神经、舌神经和面神经。

中医说，舌受到「气血津液」的濡养。

从血流供应来看，舌头中也确实充盈着来自舌动脉（颈外动脉的一条分支）的血液。

而在舌面之上，分布有密密麻麻的乳头状结构。

有细小的丝状乳头、蘑菇样的菌状乳头，呈V形排列的轮廓乳头、以及处于舌头边缘的叶状乳头。

在这些乳头之下，存在着丰富的神经纤维和毛细血管。

所以，乳头的 {MOD}泽和性状，在一定程度上反映着人体内在的健康。

但更为重要的是，舌乳头在舌面上形成的「矮树林」。

矮树林状的结构，使得各种碎屑容易在舌头上聚集，包括脱落的口腔上皮细胞、白细胞、食物残渣等等。

而这些碎屑，为口腔细菌提供了丰富的食物，使得它们能在这里繁荣生长。

碎屑+细菌，便形成了我们所看到的舌苔。

综上可见，舌象会是一个综合性的表现。

人体的血液免疫状况、神经状况、口腔清洁情况，以及舌苔上的细菌种类，都可能会反映于舌象之中。

所以，我们确实可能一叶知秋——通过观察舌象，来了解疾病的状况。

近些年，实验性的科学研究，正在慢慢地构建着现代化的舌诊体系。

而我们也逐渐地开始认识到，哪些中医的观察可能确实有其道理。

2.现代医学的观察

无论是传统中医还是现代医学，对健康舌象的定义基本是一致的，即所谓的「舌红苔白」。

舌 {MOD}淡红鲜明，舌苔均匀薄白而润，这通常说明身体处于健康状态。

至于异常的舌象，在中医的体系中，依照舌 {MOD}、苔 {MOD}、润燥、厚薄、有根无根等性状，有着相当繁复的分类。

不过，在近年的实验性研究中，观察到最多的是三种情形，即「厚白苔」、「黄苔」以及同一种疾病中舌苔的「黄白」差异。

① 厚白苔

在中医的理论中，厚白苔可以有非常多不同的解释。

比如，苔厚白且腻，被认为是「脾胃湿气重」；

苔厚白且湿，被认为可能存在「外感风寒」；

苔厚白且粘稠，则往往代表「痰湿」。

但很多时候，厚白苔的原因相当简单，就是口腔清洁不到位。

舌苔上的碎屑过度积累，细菌过度繁殖，自然就会产生厚厚的白苔。

这在身体健康的口臭患者非常常见。

而在进行定期的舌部清洁（刷洗或使用刮舌器）后，这种白苔往往会减退。

不过，厚白苔也常见于一些特定的疾病中，比如代谢综合征、某些消化疾病和自身免疫病。

在中医的体系中，肥胖患者常被定义为「痰湿」。

研究发现，在肥胖且存在代谢综合征的人群中，有更高比例的人存在厚白苔。[3]

值得一提的是，肥胖患者的舌体通常较为肥大——这和中医中对「痰湿」的观察是一致的。

而研究表明，舌体肥大者也更容易出现睡眠呼吸暂停的状况——这也被认为是「痰湿」的症状。[4]

在一些消化疾病中，厚白苔的情况也较为常见。

其可能的原因在于，一些消化疾病会促进细胞凋亡基因的表达，从而加速了舌上皮细胞的死亡。[5]

死亡的上皮细胞大量地堆积，伴随着细菌的大量繁殖，就会造成舌苔的增厚。

比如，结直肠癌患者就往往存在有厚白苔（有时是厚黄苔）。[6]

相较于健康人群，其舌苔厚度明显要更厚，且伴随着舌苔菌群的改变。

而在肝脏肿瘤的患者中，口腔靠后的2/3都有厚白的舌苔。

在一些自身免疫病中，也表现出了舌苔厚白的状况。

比如，在类风湿性关节炎和膜性肾病的患者中，就有不少存在厚白苔。[7] [8]

综上可见，厚白苔有时只是因为清洁不当，而有时也确实能反映一些问题（比如上皮细胞过多地凋亡）。

但总得来说，厚白苔通常并不能够很好地定位问题。

相比之下，黄苔能够反映的情况，就要明确得多。

② 黄苔

中医认为，黄苔通常对应为「热证」。

苔黄而滑，为「湿热」；

苔黄粘腻，为「痰热」；

苔黄且脏，表明「湿热在胃肠」。

存在胃部疾病的患者，舌苔往往会呈现出黄 {MOD}。

一项纳入198名受试者的研究发现，在148名胃溃疡患者中，有66%的人存在有黄苔。[9]

而在50名健康受试者中，存在黄苔的人为「0」。

值得一提的是，在胃溃疡患者中，许多人的舌 {MOD}偏红或暗红，而在舌头下方，经常可以观察到淤血的状况。

所以，结合苔 {MOD}和舌 {MOD}，或许能帮助预判胃溃疡的存在。

而另一项小规模的研究，揭示了黄苔背后的可能成因。[10]

研究纳入了13名糜烂性胃炎的患者，和10名健康的受试者。

在试验中，糜烂性胃炎患者，其舌苔全部呈现出了黄 {MOD}。

至于健康受试者，舌苔则都只有一层浅浅的白 {MOD}。

在对舌苔菌群进行分析后发现，黄舌苔中普遍存在「芽孢杆菌」——这在白舌苔中是不存在的。

有趣的是，在应用了具有「祛湿热」功效的传统方剂「半夏泻心汤」后，胃炎患者的舌苔最终由黄转白，并且其中的芽孢杆菌也消失了。

这表明，「芽孢杆菌」很可能是黄舌苔中的组成性细菌。

除了胃炎和胃溃疡，黄苔也常见于二型糖尿病的患者中。

在日本的一项研究发现，相比于白苔的人群，浅黄苔人群的患糖尿病的比例要高出39%；若是厚黄苔，则要高出123%。[11]

而最近的一项来自台湾的研究，进一步地确定了糖尿病舌苔的性状。[12]

相比于健康人，糖尿病患者普遍存在黄苔（58.5% vs 22.5%）和厚舌苔（50.8% vs 29.2%）；与此同时，患者舌体的颜 {MOD}往往发蓝。

舌体发蓝+舌苔厚黄，这种特征也许可以用作糖尿病的早期诊断。

我们可以看到，在胃病和糖尿病中，黄苔是一个重要的可供鉴别的舌象。

而在一些感染性的疾病中，苔 {MOD}的白黄还可以用来分辨疾病的浅与深和轻与重。

③ 舌苔的黄白差异

中医认为，白苔常为「表证」——通常指病变在体表，病情较浅。

而黄苔常为「热证」，而由白变黄，常常说明是「表邪入里化热」。

在一些病毒性感染的疾病中，似乎验证了这种观察。

比如，在乙肝患者中，白 {MOD}舌苔的患者往往病情较轻，而黄 {MOD}舌苔的患者则病情较重。[13]

黄 {MOD}舌苔的患者，其体内的病毒含量似乎更高——口腔中有着更多的乙肝病毒DNA。

除此之外，这些患者肝脏受损程度会更严重——转氨酶的水平更高，而参与DNA甲基化的S-腺苷甲硫氨酸水平却更低。

最近，在新冠患者中，也有着类似的发现。[14]

轻症患者往往为白苔——且舌体红润。

重症患者，则常常存在厚厚的黄苔，并且舌体会呈现出紫 {MOD}。

所以，我们也许可以观察舌苔的变化，来了解疾病的发展。

3.技术加持的舌诊

从上面我们可以看到，中医的舌诊理论，确实有一部分能够得到现代实验医学的验证。

当然，普通的肉眼观察，仍然可能存在主观上的偏误。

而在新的技术的加持之下，传统的舌诊，也许能够朝着更为客观、量化和科学的方向发展。

如今，菌群测序的技术已经得到普及。

通过对舌苔上的菌群进行测序，我们可以发现许多「看不见」的舌象。

比如，在胃炎患者的舌苔上，就有存在着上述的芽孢杆菌和简明弯曲杆菌（Campylobacter concisus）。[15]

通过检测这些标志性的细菌，也许不用做胃镜，我们就能够初步判断是否存在胃炎。

而在一些消化道肿瘤中，也有着特定的舌苔菌群。

在结直肠癌患者的舌苔中，纤毛菌属的细菌的水平较高，而韦荣氏球菌属的细菌水平则较正常人要低很多。[6]

而对于胰头癌（起源于胰腺头部的一种癌症）患者，分析舌苔中的嗜血杆菌属、卟啉单胞菌属、纤毛菌属和梭菌属，就能将其和健康人群区分开来。[16]

也许在不久的将来，这种技术性的舌诊，就能用于癌症的早筛当中。

在另一方面，各种图像识别的技术也在被应用于舌诊之中。

目前，对于2型糖尿病、乳腺癌、结直肠癌、阑尾炎和胃炎，均有开发出相应的自动化的舌诊系统。[17]

而最近的一项研究，运用深度学习的算法来识别齿痕舌，也取得了不错的效果（准确度>90%）。[18]

在移动设备已然普及的今天，大规模的舌象图片的收集已不是什么难事。

海量的舌象图片加上多元的健康数据，在AI算法的作用下，精准的舌诊系统也许将成为可能。

木森说

舌诊是中医的重要诊断方法，但其科学性曾一度受到挑战。

尽管如此，「舌是健康的窗口」这一理念，似乎在越来越多地得到现代医学的验证。

舌拥有来自舌动脉的丰富血流——即，养于「气血津液」。

舌又连接着多条颅神经——即，连通「脏腑经络」。

而舌苔之中，又往往携带着能反映健康状况的特定菌群。

这一切，使得「望舌断病」成为可能。

近期的研究发现，一些特定的舌象确实能够对上中医的洞察。

厚白苔，可能只是清洁不当，也可能与某些消化疾病、自身免疫病和被认为是「痰湿」代谢综合征有关。

黄苔，常常存在于胃炎和糖尿病患者中，而这类疾病多属「热证」。

舌苔由白向黄，常意味着疾病由轻变重，这可以看作是「表邪入里化热」……

当然，传统的舌诊仍然存在过于主观问题。

但在新的时代，新的技术也许能让其朝着科学量化的方向发展。

菌群的测序，能测出许多「看不见」的舌象。

而基于深度学习的图像识别技术，进一步地让精准的舌诊成为可能。

也许在未来，在每一位年轻帅气的小中医旁，都会配上一台注入了前沿科技的舌诊机器人。

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参考文献：

[1] Maciocia, G. (1995). Tongue diagnosis in Chinese medicine (Vol. 16). Seattle, WA: Eastland press.

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